El estiramiento de los músculos radicales externos se realiza estriando bien el codo y llevando la mano a flexión de muñeca, con los dedos estirados. La mano que ayuda se sitúa en los radios de los dedos (metacarpianos) del dorso de la mano. Así mantenemos no menos de veinte segundos. Notaremos tensión a lo largo del antebrazo, evitando molestias de muñeca.
La paratendonitis ocurre cuando el tendón roza sobre una protuberancia ósea. Ésta es la inflamación del paratendón (capa externa del tendón, o epitendón), superficie externa del tendón que puede presentarse con o sin inflamación de la vaina sinovial que lo envuelve (tenosinovitis).
Histológicamente se observa una degeneración mucosa alrededor del tendón con infiltración de linfocitos mononucleares típicos de los procesos inflamatorios. El cuerpo del tendón se observa sin alteraciones ni respuesta inflamatoria.
Se presenta en el tercio distal de la cara dorsal del antebrazo, donde los tendones radiales (extensor carpi radialis longus y extensor carpi radialis brevis) son cruzados por los músculos del abductor largo (abductor pollicus longus) y extensor corto del pulgar (extensor pollicus brevis) , situados por debajo y sobre los que deben deslizarse. Este área se localiza, aproximadamente a 4 cm de la articulación de la muñeca en sentido proximal.
Se produce una inflamación de las vainas sinoviales del extensor corto y del extensor largo radial en su cruce por debajo del abductor largo del primer dedo y extensor corto del primer dedo.
Cursa con dolor en el antebrazo, inflamación en el 2º compartimento dorsal aproximadamente a 4- 8 cm proximal al tubérculo de Lister y crepitación en la zona afectada.
Este síndrome, bastante desconocido pero muy frecuente, puede aparecer en atletas y trabajadores manuales (mecanógrafas, carpinteros), tras el uso constante de relojes y pulseras, realización de movimientos repetitivos (microtraumatismos) de fuerza con flexo-extensión y de desviación radial de la muñeca (por ejemplo al jugar al golf, uso reiterado de destornillador).
En algunos casos se han descrito tendones supernumerarios que acentúan el problema de espacio y facilitan la aparición de este cuadro. Menos frecuentemente, aparece como consecuencia de un traumatismo directo sobre esa zona.
Anatomía patológica
Casi siempre, entre los 2 grupos musculares (radiales y extensor corto-abductor largo del pulgar) existe una bolsa serosa, lugar donde se localiza el proceso inflamatorio. Se trataría en este caso de una verdadera bursitis.
Otras veces, el proceso afecta al tejido celular laxo llamado paratendón o vaina sinovial y que posible asiente una patología infecciosa o inflamatoria y cuando esto ocurre hay que diferenciar:
tenocelulitis o paratendonitis que es una inflamación del tejido celular laxo que rodea a los tendones extrasinoviales, tenosinovitis o tenovaginitis que es una inflamación del aparato de deslizamiento de los tendones intrasinoviales.
En ambas, la patología será la misma, aunque adquieren distinto grado de gravedad.
Las tenocelulitis, al localizarse en un tejido más vascularizado, dará lugar a formas más benignas. Son poco frecuentes.
Las tenocelulitis, al localizarse en un tejido más vascularizado, dará lugar a formas más benignas. Son poco frecuentes.
Las tenosinovitis seguirán una evolución más maligna si tenemos en cuenta una complicación que aparece con bastante frecuencia: la rotura del tendón. El tendón no participa en la inflamación, pero sí sufre las consecuencias de la misma. La inflamación origina trombosis vascular, que lleva a la necrosis y posterior rotura del tendón. Es una forma más frecuente.
La característica anatomopatológica, en ambos casos, es la secreción de fibrina a este nivel, responsable de la crepitación (semejante a la de la pleuresía seca) porque los depósitos de fibrina rozan entre sí.
Etiología
Es común para la tenocelulitis y la tenosinovitis.
Propagación de los procesos desde tejidos cercanos al tendón (por continuidad).
Traumatismos crónicos (microtraumatismos por sobreutilización del tendón) o agudos.
Inoculación directa de gérmenes en el aparato de deslizamiento.
Participación del tendón en las enfermedades sistémicas (artritis, sarampión, lues, gonococia…)
Traumatismos crónicos (microtraumatismos por sobreutilización del tendón) o agudos.
Inoculación directa de gérmenes en el aparato de deslizamiento.
Participación del tendón en las enfermedades sistémicas (artritis, sarampión, lues, gonococia…)
Clínica
Aparece un cuadro de comienzo brusco, independientemente que se trate de una forma postraumática o por sobreutilización, caracterizado por:
- Dolor muy agudo, tanto, que el que lo padece cree que es una fractura, y también se conoce a la tenosinovitis crepitante como “ay doloroso”. Este dolor se acentúa con los movimientos de la muñeca. El paciente nota una cierta mejoría del dolor con la inmovilización, de modo que en las fases agudas, ésta debe de ser completa.
- La tumefacción es moderada.
- Lo más característico es la crepitación que se oye y percibe al colocar los dedos sobre la zona dolorosa, instando al paciente a que haga un movimiento de flexo-extensión de la muñeca. Es una crepitación peculiar que recuerda el chirrido del roce entre correas.
Diagnóstico
El diagnóstico comienza con una historia completa.
- localización del dolor,
- cuando comenzó el dolor,
- lo que estaba haciendo cuando comenzó el dolor, y qué movimientos agravan o alivian el dolor.
Examen físico
Palpación alrededor de la muñeca para determinar los puntos sensibles e inspeccionar si hay inflamación o enrojecimiento en la zona.
Comprobar la fuerza de la musculatura alrededor de la muñeca, codo y mano. Movimientos contraresistencia para provocar de dolor o malestar.
Prueba de fuerza de agarre para determinar si la lesión ha provocado pérdida de fuerza y de esta forma obtener una medida de referencia para poder seguir fácilmente la mejoría con la rehabilitación.
El principal desafío en el diagnóstico de este síndrome es diferenciarlas de una tenosinovitis de D’Quervain que es muy similar al síndrome de la intersección.
En ambos síndromes existe inflamación de los tendones de la muñeca. Sin embargo, el dolor comienza en diferentes lugares. En el síndrome de la Intersección el dolor se localiza en el punto de intersección, a unos 3 o 4 centímetros proximalmente a la articulación de la muñeca, en el antebrazo. La tenosinovitis de D’Quervain causa dolor a lo largo del borde de la muñeca, más cerca de la mano.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
- Reposo de la zona durante 2-3 semanas.
- Antiinflamatorios.
- Frío local.
- Infiltraciones locales.
No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre con brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes hay qué aconsejarles un cambio de profesión.
El tratamiento inicial consistirá en disminuir la inflamación y el dolor de la zona aplicando hielo. Cuando el dolor es crónico, el calor puede ser más útil. Pueden ser útiles las corrientes interferenciales, microondas, etc. Los masajes en los pequeños músculos que rodean el área del dolor o en los músculos más grandes del antebrazo pueden ser útiles en esta etapa.
El reposo de la zona es básico en las fases iniciales manteniendo la muñeca en una posición neutra. Esta posición evita la tensión causada por la elongación de los tendones en esta zona. Esta inmovilización se puede conseguir con el uso de férulas que inmovilice el pulgar y la muñeca posicionándola en neutro.
Como este síndrome a menudo se desencadena debido a la actividad repetitiva, es muy importante detener o cambiar las actividades que están causando esta lesión. Tomar descansos frecuentes al realizar movimientos repetidos de la mano y el pulgar también es importante.
Se debe de comprobar el sitio de trabajo y observar la forma de hacer las tareas diarias. También es importante la educación sobre posiciones adecuadas de la muñeca. La prevención de problemas en el futuro es una parte tan importante del tratamiento.
Una vez disminuido el dolor y la inflamación se debe iniciar una rehabilitación encaminada a mejorar la movilidad y la potencia muscular.
Si la rehabilitación, el reposo y los fármacos orales no logran controlar los síntomas, es posible realizar infiltraciones con corticoides que controlan la inflamación en las primeras etapas, sin embargo el efecto de esta puede ser solo temporal (semanas a meses). Este periodo de tiempo sin dolor a menudo permite implementar la rehabilitación que puede poner fin a la aparición de nuevos episodios de dolor y lesiones.
Si el tratamiento no quirúrgico es exitoso, se debe ver una mejoría en cuatro a seis semanas. Se debe continuar con rehabilitación limitando las actividades que requieren movimientos repetitivos de muñeca y pulgar.
Tratamiento quirúrgico
La gran mayoría de los pacientes mejoran y permanecen asintomáticos con estas medidas conservadoras. En los casos rebeldes se recurre a tratamiento quirúrgico.
La muñeca se mantiene 10 días inmovilizada con una férula con 10 grados de extensión. Cuando ésta se retira, el paciente debe comenzar movilización según tolerancia.
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